Hace algunos años, la OMS actualizó una hoja de ruta sobre enfermedades animales transmitidas a los humanos, y advirtió del riesgo de que un patógeno desconocido provocara una epidemia mundial, precisamente por ignorarse su capacidad para enfermar a los seres humanos. El patógeno no identificado se calificó como “enfermedad X”, incisiva denominación, ya que —como lo destaca Peter Daszak— connota la virtualidad del surgimiento de la enfermedad Y o Z, de no actuarse adecuadamente ante brotes.
Para reducir riesgos y forjar resiliencia, debe considerarse un amplio espectro de peligros naturales e inducidos por los seres humanos, cuya naturaleza es compleja y crecientemente interconectada, y con efectos en cascada. Los riesgos de brotes pandémicos originados en zoonosis se han acrecentado por complejos vínculos entre el medio ambiente, la biodiversidad y enfermedades infecciosas emergentes. Entre otros ámbitos destacan: el cambio climático; la intensificación de la agricultura no sustentable, cambios del uso del suelo, expansión de industrias extractivas, todos ellos en fricción con la vida salvaje; el uso y explotación de la vida salvaje; la explotación industrial de animales en extremo hacinamiento; el incremento de viajes y del transporte en un mundo densamente globalizado y con cadenas globales de valor.[2]
De allí que para reducir el riesgo que enfrentan las comunidades sea indispensable partir de un enfoque abarcativo de riesgos (all-hazards approach), que considera un desarrollo sustentable y de adaptación al cambio climático[3].
La escala de la pandemia que hoy sufrimos y la certidumbre acerca de los riesgos biológicos que así pueden manifestarse, requieren reconceptualizar las transiciones epidemiológicas. Tanto los países con una carga múltiple de enfermedad, como aquellos en los que predominan las enfermedades no transmisibles, han ingresado en una nueva era signada por la virtualidad de pandemias a escala planetaria. Parafraseando una certera formulación, hay que superar el pánico y abandono cíclico ante las pandemias: no deben prodigarse esfuerzos únicamente cuando surge o se sufre una amenaza grave, para recaer en el olvido cuando esta amenaza concreta disminuya.[4] En la nueva era epidemiológica que empezamos a transitar el 2020, las pandemias son riesgos virtuales permanentes.
Lamentablemente los sistemas de salud del mundo estaban debilitados para escenarios pandémicos. Previamente a la COVID-19, la certeza de la amenaza pandémica no había permeado adecuadamente los sistemas de salud, ni las políticas sanitarias nacionales, ni la colaboración internacional en la materia.
Estar a la altura de una respuesta sistémica —tanto en lo preventivo como en la mitigación y atención de salud— hubiese requerido contar con una fuerte inversión en infraestructuras sanitarias; reestructuraciones de la dotación de personal; un diseño y una gestión de módulos flexibles de atención para diversos escenarios pandémicos; y una visión acerca de las interacciones transnacionales, y de los gobiernos nacionales con los subnacionales y locales.
Más aún, una amplia y diversa gama de factores idiosincráticos había debilitado, por diversas razones, a muchos sistemas de salud del mundo: sobreajustes del financiamiento debido a crisis económicas y políticas; implantación de idearios neoliberales que propugnaban una mercantilización de los riesgos sanitarios y el quebrantamiento de la solidaridad y la universalidad como principios rectores; dualización del mercado laboral y debilitamiento de los sistemas contributivos; prestaciones no contributivas con prestaciones muy limitadas; y, en algunos casos, desmesuradas remuneraciones y otros pagos al personal de salud que coartaban mejoras de infraestructura y un uso equilibrado de los recursos.
Por todo ello, aun en los países ricos, la peste sorprendió a numerosos sistemas de salud, sin dotación de equipos adecuados, incluso para proteger a la primera línea hospitalaria y blindar la escala de atenciones indispensables a pacientes graves y de lenta recuperación.
A aquellos factores de carácter más estructural, se agrega el tipo de reacción inicial ante la pandemia y la procrastinación de acciones por parte de numerosos gobiernos. Retrospectivamente puede constatarse que, una vez el virus apareció en China, se entró en una fase de subestimación, que tuvo matices en diversas latitudes, y en el marco de diversos sistemas políticos. Esta fase fue inquietantemente larga: al debilitar la celeridad inicial de la acción —referida al testeo rápido, el rastreo de contactos, el aislamiento de infectados e internamiento de enfermos, el diseño de campañas de información, o la estrategia de confinamientos— tuvo repercusiones negativas sobre la contención y el rastreo del virus, que han sido perdurables. Ya que como lo formula el reconocido experto en enfermedades infecciosas Jeremy Farrar, “debemos ser más rápidos que la pandemia: contra ese baremo debemos medirnos. Si corremos tras la curva exponencial, es muy difícil cambiar el curso”.
Por su parte, la polarización política ha resultado clave para entender los éxitos o fracasos en la lucha contra la pandemia, en muy diferentes latitudes del planeta, y en países con muy diferentes niveles de desarrollo. Destaca el negacionismo de líderes populistas, como Trump o Bolsonaro, que temen sufrir un debilitamiento político debido a la peste, y buscan rehuir sus responsabilidades respecto de sus efectos económicos, los cierres de la economía, el confinamiento o las aperturas; además, comparten un desafecto por la gobernanza global en salud. Ello los conduce a debilitar y descalificar a las agencias técnicas responsables de la vigilancia epidemiológica, a emitir mensajes cacofónicos que desdibujan los contenidos técnicos de las medidas y son confusos para la ciudadanía, y a plantear discursos facilistas y arriesgados respecto de improvisadas aperturas.
Por el contrario, es crucial un liderazgo firme, fundado en razones científicas y técnicas, y un fortalecimiento de las capacidades institucionales de la vigilancia epidemiológica y de los sistemas sanitarios, de acuerdo con planes nacionales claros, y dedicar muchos esfuerzos y recursos al testeo y la trazabilidad del virus; tal como se ha observado en Alemania y en Nueva Zelanda.
En América Latina, un país pequeño como Costa Rica logró durante varios meses una contención importante de la pandemia, y demostró una buena capacidad de testeo y de rastreo del virus, de modo que ostentó la menor tasa de mortalidad por casos detectados de la región; pero lamentablemente la capacidad de testeo y de rastreo no se amplió a la escala adecuada que permitiera encarar mejor los brotes de infección comunitaria, especialmente en zonas muy vulnerables, y la porosidad fronteriza. En otros países, las ventanas de intervención se estrecharon o cerraron al no haber aprovechado oportunamente algunas fortalezas institucionales existentes, útiles para controlar la trazabilidad del virus, y que podrían haberse robustecido. Fue el caso en Chile, donde en una primera etapa no se contuvo el brote más acotado, puesto que no se involucró tempranamente a la atención primaria, medida que se tomó con gran rezago.
Para enfrentar el virus y sus secuelas resalta la importancia del liderazgo político y su influencia en las políticas de los gobiernos nacionales, las infraestructuras sanitarias disponibles, la capacidad de la vigilancia epidemiológica y la desigualdad estructural que permea los sistemas de salud: cuanto más estratificados y segmentados los sistemas de salud y menores sus coberturas, más reducida la capacidad de prestar atenciones curativas y de rehabilitación.
En América Latina, la región más desigual del planeta en términos de ingreso, las desigualdades se extienden también a la desigualdad en el acceso, calidad y suficiencia del derecho a la salud, pese a mejoras de la ampliación de la cobertura sanitaria asociadas con la formalización laboral y con prestaciones no contributivas. Es el caso de las combinaciones público-privadas dualistas articuladas por la maximización del beneficio privado, en detrimento de las funciones de aseguramiento y rompen con los principios de la seguridad social, como es el caso emblemático de las ISAPRES en Chile. De allí la importancia de Sistema único de salud en Brasil (SUS), de la creación del FONASA en el Uruguay, del horizonte de convergencia entre el régimen contributivo y el subsidiado en Colombia, y la búsqueda de una convergencia de beneficios de la cobertura contributiva y no contributiva en Costa Rica, que están incorporadas dentro de la misma institucionalidad.
En la nueva era epidemiológica de virtualidad de pandemias es indispensable encarar los determinantes de la salud a partir de un enfoque abarcativo de riesgos (all-hazards approach), que trasciende de lejos al sector salud. La crisis económica, mediante la caída de los ingresos fiscales y de los recursos contributivos, dificulta el financiamiento de los sistemas de salud, precisamente cuando se incrementan las necesidades. Pese a ello, la agenda política debe priorizar la adopción de acuerdos relativos al reforzamiento de las capacidades de previsión, alerta y acción ante los riesgos pandémicos, y avanzar en las reformas concomitantes que permitan un enraizamiento institucional de la salud pública acorde con los nuevos desafíos de los riesgos sanitarios globales. Impedir brotes zoonóticos y romper sus cadenas de transmisión debe convertirse en una tarea prioritaria de las políticas públicas nacionales y de la cooperación internacional en materia de salud pública.
La reconfiguración institucional debe, en definitiva, otorgar centralidad a la vigilancia epidemiológica de manera que esta se fortalezca integrada de manera sistémica —lo cual plantea retos de coordinación interinstitucional, reasignación de recursos, y respaldo de task-forces que alimenten procesos de toma de decisiones actualizados y flexibles—; se refuerce la relevancia de la atención primaria de salud, en cuanto a su capacidad de percibir y actuar ante riesgos epidemiológicos singulares debido a especificidades poblacionales, a vulnerabilidades específicas y al involucramiento local y comunal; y se perfeccione la coordinación entre los diversos niveles territoriales y, con ello, se revisen las atribuciones, recursos y rendición de cuentas de las entidades subnacionales a cargo.
Sin ello, las estrechas ventanas de intervención propias de patógenos desconocidos y los graves problemas de gobernanza sistémica, nos despojarán de la brújula que es indispensable para conservar el potencial civilizatorio que hemos logrado, la vida en común y la cohesión social democrática, el desarrollo económico sustentable, y la seguridad global.
Presentación en seminario web Fortalecimiento de los sistemas de protección social en el contexto de la COVID-19 hacia sistemas de protección social universales, organizado por la Organización Iberoamericana de Seguridad Social y la OPS, 23 setiembre 2020. Algunas ideas aquí expuestas se desarrollan en Sojo (2020) ¨Pandemia y/o pandemónium: encrucijadas de la salud pública latinoamericana en un mundo global¨ https://www.fundacioncarolina.es/wp-content/uploads/2020/07/DT_FC_37.pdf y en Sojo (2020a) ¨Riesgos globales, preparación para escenarios pandémicos y trayectoria de los países latinoamericanos en el combate del COVID-19 ¨ Conferencia mediante plataforma virtual en taller del Seminario anual de integración N° 13 del Posgrado en Desarrollo Humano, Programa de Desarrollo Humano de FLACSO, Sede Argentina, 3 de setiembre 2020.
[2] Ver United Nations Environment Programme and International Livestock Research Institute (2020) Preventing the Next
Pandemic: Zoonotic diseases and how to break the chain of transmission, Nairobi, Kenya.
[3] Ver Oficina de las Naciones Unidas para la reducción del riesgo de desastres (2015), Marco de Sandai para la reducción de riesgos de desastres 2015-2030, Ginebra
[4] Formulación de la Junta de Vigilancia Mundial de la Preparación (GPMB)
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