¿De qué va la entrevista de hoy?

Continuamos conversando sobre el abordaje que se hace en Costa Rica al fenómeno de las drogas, desde la perspectiva de salud pública. Para tener un contexto más amplio puede consultar nuestras entrevistas previas:

O bien, escuchar nuestro podcast antes de iniciar:

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Esta semana me acompaña el doctor Franklin Jiménez, director del área de Atención a Pacientes del Instituto sobre Alcoholismo y Farmacodependencia (IAFA). Con él converso sobre la política pública de atención a personas consumidoras de tabaco, alcohol y otras drogas. Mi interés es conocer, y ofrecerles a ustedes estimados y estimadas lectoras, un mejor panorama de cómo anda este tema en nuestro país.

Lo anterior en virtud de que, en Costa Rica, según calcula IAFA, 225 mil personas están en estado de consumo y/o dependencia de sustancias psicoactivas, de las cuáles únicamente 16% reciben tratamiento adecuado. ¿Y el resto? Veamos cómo funciona IAFA y qué opciones brinda.

Foto por Eduardo Carmona

¿Cómo se aborda el tema de drogas en Costa Rica?

—El tema del fenómeno de drogas como tal, que incluye la parte del consumo, está dentro de la política gubernamental, en el Plan Nacional de Desarrollo. Se establecen algunos indicadores que le interesa al gobierno cumplir, en términos de la atención al consumo de drogas. 

Para empezar de lo general a lo específico, la política valora la existencia de un Sistema Nacional de Tratamiento con base en el funcionamiento de redes de apoyo que sean oportunas y efectivas. 

Se concentran los intereses no sólo de instituciones del Estado, sino también de las ONG y las organizaciones privadas. Esto para ofrecer un abanico de opciones y oportunidades para todas las diferentes personas. 

El fenómeno y el consumo de drogas es un eje transversal en toda la sociedad. Toca todos los estratos sociales. 

Nosotros ofrecemos tratamiento para cualquier tipo de personas, sin ningún tipo de discriminación, pero sabemos que algunas otras prefieren tener cierta reserva o ciertas condiciones, que como institución pública nosotros no ofrecemos, entonces buscan tratamiento privado. 

Sin embargo, también lo privado debe estar vigilado, ¿a quién le corresponde vigilar esto? Al Ministerio de salud, pero a partir del IAFA, porque estamos definidos por la ley como rector técnico, entonces participamos no solamente en todos los aspectos de orden técnico en cuanto a la atención, sino también vigilamos los aspectos normativos de los dispositivos [otras entidades] que trabajan la atención. 

Me explica el doctor Jiménez que el IAFA es una institución adscrita al Ministerio de Salud, y por eso la dirección del Instituto junto a su junta directiva, coordinan con las autoridades del Ministerio, la elaboración de la política y los reglamentos que vigilan no solo al mismo IAFA, sino al resto de organizaciones que brindan tratamiento de rehabilitación.

Todos esos establecimientos deben cumplir las recomendaciones mínimas dadas por los organismos internacionales a los cuales está el Ministerio de Salud se suscribe:  Organización Mundial de la Salud, la Comisión Interamericana para el Control del Uso de Drogas de la OEA.

Esto le permite al IAFA llevar un mejor control y evaluación sobre las organizaciones independientes que quieren prestar tratamientos, las cuales deben presentar al IAFA sus programas para valorarlos técnicamente. El Ministerio de Salud aprueba, o no, el permiso de funcionar.

Nosotros mínimo hacemos una visita de seguimiento al año a todos esos establecimientos, pero según nuestros propios intereses podría ser más frecuente, dependiendo de la información que nos llegue desde la sociedad civil. Por ejemplo, la semana pasada hubo un allanamiento a uno de sus programas, porque no estaba apegado al modelo adecuado. 

Foto por Eduardo Carmona

Esto es en cuanto a la parte de política pública, ¿cuál es el abordaje [desde la perspectiva de salud] que ofrece el IAFA?

—El IAFA ve la parte de consumo. Nosotros contamos con dispositivos de servicios esenciales de salud, y como especialistas los valoramos [a los y las pacientes].

No hay otra institución que tenga el modelo de tratamiento que responda a las necesidades que demandan las personas que están afectadas por la enfermedad de la adicción, ni siquiera la Caja Costarricense del Seguro Social, . 

¿Cómo es este modelo? 

—Nuestro modelo está totalmente apegado a las recomendaciones internacionales. Tenemos el modelo que se centra en la persona, con base en la protección a sus derechos, por lo tanto no discriminamos; el enfoque pretende una atención integral, a partir de una participación interdisciplinaria y biopsicosocial.

Medicina, psicología y trabajo social. Se maneja cada situación en particular, según la problemática de cada persona. A cada persona se le provee un programa de tratamiento específico a su necesidad, y a su condición. 

Lo hacemos bajo un enfoque cognitivo-conductual, de la entrevista motivacional que ya son estrategias dadas, donde la persona es considerada como sujeto y no como objeto.

Tenemos también un enfoque dentro de lo biologicista-farmacológica, y los servicios que nosotros estamos brindando abarcan la parte emergente y la parte de seguimiento, que es la que se le llama consulta externa. 

En la parte emergente (desintoxicación es como le llamamos) se atienden todas las situaciones relacionadas con el consumo activo, sea intoxicación, síndrome de supresión, o la comorbilidad [Cuando una persona tiene dos o más enfermedades o trastornos al mismo tiempo]. Nosotros les damos la atención inmediata y nos apoyamos en el sistema nacional hospitalario para referirlos, y que se les brinde la atención completa de su comorbilidad física, mental o quirúrgica.

El enfoque social, ¿cómo la abordan? 

—Claro, la parte social va dentro del enfoque psicológico. Nosotros partimos de que la familia  debe estar presente hasta donde sea posible, porque depende de cada persona que participe y aprenda de cómo darle soporte a la persona consumidora. 

Incluso enseñándole a que muchas veces debe alejarse, para que no reforzar conductas de codependencia.

¿En cuanto al enfoque salud pública? 

—Este enfoque lo manejamos entendiendo la salud pública como la salud de los grupos sociales y la protección de la salud de los grupos sociales. A partir de la promoción y la protección de los derechos constitucionales de los individuos y los grupos sociales. 

Todo esto va enfocado a la salud pública, y la parte de tratamiento, a pesar de que es muy particular dependiendo de cada persona, también enfoca hacia la salud pública porque con la recuperación de la persona consumidora se logra también la salud para su familia, para su pareja, para su trabajo y para la sociedad. Entonces, estamos contribuyendo precisamente a que haya salud pública. 

Foto por Eduardo Carmona

Recién en Viena, Naciones Unidas dio a conocer el Informe Mundial de Drogas 2019, detallan que en 10 años el consumo de drogas ha subido un 30% en todo el mundo, principalmente el consumo de los opioides. En Costa Rica la droga ilegal que más se consume es el cannabis. ¿Cómo cataloga usted esta droga? 

—Como experto y profesional en salud no podría catalogar si una droga es blanda o es dura, lo que [sí] puedo decir es que es una droga más y, en este caso particular, es una droga que sí es capaz de producir dependencia y adicción.

Quizás, desde esa perspectiva [adictiva], los procesos para que eso suceda [la dependencia] son un poco más prolongados que con otras drogas. 

Es una droga peligrosa, sin duda. Lamentablemente los grupos poblacionales, como en la mayoría de las drogas (pero en este caso particular) sus mayores consumidores son jóvenes, incluso a veces niños, y hay evidencia científica que demuestra cómo su estructura cerebral y su estructura funcional empieza a alterarse desde el principio [del consumo] y que, produce una serie de condiciones no deseadas, repito, tal vez no tan evidentes como otras drogas pero sí las produce. 

Hasta donde sea posible, es una droga que debería ser evitada. El problema que existe hoy, desde el punto de vista de algunos grupos (que tienen intereses muy particulares), es tratar de hacer ver que la legalización de la marihuana para uso medicinal debería ser también una legalización para consumo recreativo. 

Otros aspectos que se manejan por ahí [en cuanto a la legalización] es que, los paradigmas centrados en drogas, procesos judiciales, o efectos económicos no han sido suficientes para eliminar el consumo. Pero, probablemente el consumo no se vaya a disminuir. Siempre que existan personas con alguna situación especial, que esté tendiente a consumir drogas, el consumo siempre estará presente.

El doctor Jiménez deja claro que, así como se usan otras drogas para fines medicinales, está totalmente de acuerdo con el uso de la marihuana para este mismo fin. Pero no está de acuerdo con la promoción abierta y descontrolada de sustancias que crean dependencia. 

Aunque, reconoce que existe cierta razonabilidad en el argumento de que legalizar esta droga no solamente con fines medicinales podría tener algún impacto en la narcoeconomía y niveles de violencia, sin embargo, hace una salvedad:

El asunto es verlo desde un enfoque integral y preguntarse ¿qué es lo que queremos con la legalización de la droga? Ya las que están legales, de por sí, nos provocan los mayores impactos en servicios de salud, impacto social y costo humano, como para agregarle algo más. Entonces, más bien deberían analizarse reforzar otro tipo de acciones más dirigidas a que el consumo se retarde en las personas que ya están propensas a consumir. Es decir, desde la parte de prevención y promoción de la salud, pero probablemente no desde la legalización. 

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Foto por Eduardo Carmona

¿Cómo podría una persona, con una vida “normal”, un estudiante, un profesional, clase media, darse cuenta cuando su consumo ha dejado de ser recreativo y es dependiente?

—Bueno el concepto mismo lo explica. Cuando la persona comienza a darse cuenta de que su vida comienza a estar más tendiente a invertir su tiempo al consumo, y comienza a relegar otras actividades que le podrían dar otro tipo de bienestar. Por ejemplo, la vida social, deportiva, recreativa o la vida cultural, y más bien comienza a invertir suficiente dinero e incluso comprometer su presupuesto para adquirir la sustancia. 

Y obviamente cuando tienen que consumir para no sentirse mal. Estos son los grandes síntomas.

El asunto es que, quienes más defienden que no producen adicción son los mismos consumidores. Entonces ahí hay una subjetividad, y nosotros no trabajamos con base en ocurrencias ni subjetividades.

Nosotros, IAFA me refiero, (y así tiene que ser en cualquier campo de la salud) nos basamos en lo que la vía científica ha determinado, en las recomendaciones de los organismos internacionales rectores en salud dictan. Por eso el tema de la dependencia y la adicción, este caso de la marihuana, está incluido en los manuales clasificatorios de las enfermedades en el mundo, llámese la Organización Mundial de la Salud, o el Manual Estadístico para el Diagnóstico de las Enfermedades Mentales (el DSM) de la Asociación Americana de Psiquiatría. 

Es decir, si está ahí no es porque alguien inventó, es porque se reunió suficiente información para determinarlo. Entonces, no se puede ser tan ligero a la hora de juzgar solo por el simple hecho de pensar que "no me hace daño y porque toda la vida [he consumido]". 

Yo sé que hay gente que toda su vida, aún personas públicamente reconocidas, han sido consumidoras pero ¿cómo y cuándo lo hacen? Una cosa es consumirlo de una manera social-recreativa: no lo hago todos los días, o lo hago con un fin determinado, y otra cosa es lo que nosotros vemos aquí. 

Ahora, ¿cuál es otra muestra? La estadística de atención a personas consumidoras de marihuana. La necesidad de ser atendidas por los trastornos que ya tienen se ha ido incrementando. En los últimos tres años, esta demanda creció hasta en un 300%; en este momento es la tercer droga que mayor necesidad de atención significa. Está el alcohol, está el crack y viene la marihuana. 

RESPONSABILIDAD COMPARTIDA

Si hay algo que me va quedando claro con la conversación que sostuve con Oswaldo Aguirre y con Franklin Jiménez, es que IAFA es una institución algo ninguneada. Le consulté al doctor Jiménez sobre su apreciación en cuanto al apoyo que brindan las autoridades gubernamentales al IAFA. 

La respuesta no podría ser otra: hay poco apoyo. La Estrategia Nacional para el Abordaje Integral y la Reducción del Consumo de Sustancias Psicoactivas con Enfoque de Salud Pública 2016-2021, pretende aclarar qué le corresponde ejecutar a cada institución involucrada en el tema en cuestión. 

Puntualmente, esta Estrategia dice que, “la Política del Sector Salud para el Tratamiento de la Persona con Problemas Derivados del Consumo de Alcohol, Tabaco y Otras Drogas en Costa Rica y su plan de acción, se encuentran articulados con la Política Nacional de Salud Mental 2012-2021 y el Plan Nacional sobre Drogas, Legitimación de Capitales y Financiamiento al Terrorismo, 2018-2022”.

Por tanto, me fui a consultar ambos textos, sin embargo, ninguno ahonda en cómo se articula dicha política. Entonces, ¿hay o no hay articulación, hay apoyo o no lo hay? Con esto cierro mi encuentro con el doctor Franklin Jiménez. 

¿Cree usted que la institución recibe el apoyo necesario? Es decir, ¿cómo cree usted que la misma autoridad pública ha apoyado el fortalecimiento del IAFA y este tipo de programas? 

—Lamentablemente, ayer lo comentaba, políticamente el IAFA sigue siendo una institución valorada como de baja importancia. 

Y con todo respeto a las autoridades, yo creo que eso es por desconocimiento de las mismas autoridades durante los diferentes gobiernos. Desconocimiento de entender qué representa para la sociedad el consumo y el fenómeno de las drogas, y desconocimiento de qué representa una institución como IAFA para promover la calidad de vida y el desarrollo. Eso no la han podido entender. Ha costado mucho. 

Creo que IAFA también ha estado débil en cuanto a generar un buen posicionamiento en la esfera política y social, y a partir de ahí entender que al IAFA como institución pública prestataria de servicios de salud. 

Jiménez señala que, incluso, la Sala Constitucional ha emitido amplia jurisprudencia que indica que, "no debería de haber ninguna justificación para no generarle recursos a las instituciones prestatarias de servicios esenciales de salud”. Pero, que con IAFA eso no ha pasado, más bien ocurre lo contrario. 

Con ningún recelo, el doctor señala los “particulare intereses políticos” que, en detrimento de la salud pública, se mueven en el Congreso. El diputado liberacionista Luis Antonio Aiza ha propuesto el proyecto de ley 20.923 que pretende redistribuir los fondos de la Ley Antitabaco. 

Esta redistribución le significa a la Caja Costarricense del Seguro Social y al IAFA un 5% menos de sus ingresos al año, en el caso del IAFA, la institución calcula tal disminución en 1.600 millones de colones.

El liberacionista ha argumentado su proyecto diciendo que las instituciones constantemente reportan un superávit en los recursos recibidos de dicha Ley. El doctor Jiménez acusa al congresista de simplista:  

Es es muy fácil decir que siempre hay un superávit, ¿pero por qué?, ¿se han puesto a ver si los recursos se  transfieran oportunamente?, porque cuando un presupuesto llega tarde no se puede ejecutar.

Seriamente el doctor repite para sí “1600 millones menos”, y de inmediato responde para todos:

Nosotros pretendemos fortalecer ahora y darle una orientación, si fuera el caso, de comenzar a tener una mayor presencia. Para que las autoridades [gubernamentales] tengan mayor entendimiento, incluso las estrategias, los instrumentos y las herramientas para que se comience a valorar y a valorizar el papel fundamental que tiene el IAFA para la sociedad costarricense, desde la perspectiva de salud, desde la perspectiva de salud privada y desde la promoción y prevención de la salud.

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Foto por Eduardo Carmona

Me llevo de este encuentro la tranquilidad de saber que Franklin Jiménez, quien es especialista en salud pública, máster en farmacodependencia y criminología con énfasis en Derechos Humanos, tiene un amplio conocimiento de la institución para la que trabaja y también criterio político. Además, algunas de sus posiciones claramente contradicen las del director interino, Oswaldo Aguirre. 

Jiménez sabe que una institución, por más pública que sea, si no tiene un posicionamiento ni apoyo político adecuado, podría caer en desuso simbólico. 

No obstante, deberíamos prestarle atención al trabajo que hace esta institución, que a diferencia de la Caja Costarricense del Seguro Social (que también brinda servicios de salud), se especializa en trabajar con población en situación de consumo o dependencia. Recordemos además que según sus propios datos, el 57% no cuenta con seguro social y el 22% de los pacientes atendidos fueron remitidos a centros de la C.C.S.S y/o ONG, mientras que las personas que mayor atención demandan se encuentran en el rango de edades entre los 20 y 40 años. 

La próxima semana, y para terminar la seguida de entrevistas, nos acompañará el ministro de Salud, Daniel Salas Peraza. Si quieren evacuar alguna duda respecto de este tema, y/o hacer alguna pregunta al ministro, recuerden que siempre pueden escribirme a [email protected]. Gracias por leer.