¿Aguantará el sistema de salud la crisis por COVID-19?

¿Qué tan preparado está el sistema hospitalario público costarricense para enfrentar la enfermedad COVID-19? Se lo resumimos: bien, si tomamos las medidas adecuadas.

En resumen

• Tenemos ventiladores limitados (88 hoy. 178 en 15 días, 258 en 6 semanas y 376 en 11 semanas).
• Tomando en cuenta la cantidad de personas que van a necesitar ventiladores, bajo diferentes escenarios, nos damos cuenta de que solo si tomamos medidas drásticas vamos a evitar que se sature el sistema.
• Lo que hagamos en estas semanas importa mucho en cómo se desarrolle la pandemia en Costa Rica.

Entremos en materia

Seguramente usted ha escuchado que es importante “aplanar la curva”. Pero, ¿qué tanto hay que aplanarla?

Queremos poner en perspectiva la capacidad del sistema hospitalario costarricense de cara a la pandemia del nuevo coronavirus. En particular, queremos evaluar la (sobre)carga en el sistema hospitalario bajo varios escenarios.

Valga aclarar que estos escenarios son un ejercicio más didáctico que predictivo. Es decir, no pretendemos predecir cómo se va a desenvolver la pandemia en Costa Rica, ya que esto dependerá, en gran parte, de cuándo y qué medidas se decidan tomar, y en ciertas características del virus que todavía no se determinan con completa certeza. Lo que sí pretendemos es señalar la capacidad máxima que tiene el sistema de salud costarricense, y las circunstancias en las que se vería rebasada.

Como punto de partida nos basamos en el ahora famoso estudio de Ferguson et al. publicado por el Imperial College London el pasado 16 de marzo, adaptándolo al caso costarricense. Nuestro análisis se divide en dos partes. La primera simula la propagación del virus en nuestra población bajo diferentes escenarios, correspondiendo a diferentes tipos de intervención. La segunda determina cómo repercute cada escenario en la demanda a nuestro sistema de salud, y determinar si este es capaz de manejarla.

Modelando los diferentes escenarios

Al igual que en el estudio del Imperial College, utilizamos un modelo SIR con algunas modificaciones para simular la propagación del virus en Costa Rica. En dichos modelos un número clave es el llamado número básico de reproducción, R₀ (número promedio de casos nuevos que genera una persona infectada). El R₀, lejos de ser constante para un virus determinado, depende mucho de las dinámicas de la población por la cual se propaga. En otras palabras, la existencia o inexistencia de políticas de distanciamiento social y cuarentena, la composición demográfica de la población, la velocidad de detección y tratamiento, y las normas de higiene todas afectan el R₀ de un virus. Es en torno a este número que giran los distintos escenarios que consideramos.

El estudio del Imperial College distingue entre dos tipos de medidas para contrarrestar el virus. El primer tipo son las medidas de mitigación, que buscan reducir el R₀ a un número cercano, pero no menor, a 1. Esto incluye medidas como la prohibición de eventos grandes, el cierre de escuelas y universidades, fomentar el teletrabajo, y campañas de higiene general, todas estás ayudan a aplazar y reducir el pico en infecciones. El segundo tipo de medidas es la supresión. Estas son más agresivas (cuarentenas generalizadas, cierre de comercios y oficinas, estrategias de testeo masivo y “contact-tracing”) que buscan reducir el R₀ por debajo de 1, garantizando la gradual eliminación del virus en la población.

Es así como determinamos tres escenarios distintos. El primero es un escenario donde no se toma ninguna medida y el R₀ se mantiene en su nivel base de 2,4^[1]. El segundo es un escenario donde solo se toman medidas de mitigación, excluyendo cuarentenas generalizadas, cierres de comercios y oficinas y una estrategia de testeo moderada. Bajo este escenario asumimos que el R₀ baja en un 30%, hasta 1,7. En el tercer escenario primero se toman medidas de mitigación, y después de un mes, se adoptan medidas de supresión, bajando el R₀ 60% de su número base hasta un valor de 0,96.

El punto débil

Para evaluar las consecuencias de cada escenario, consideramos que el punto débil de nuestro sistema de salud es el número de ventiladores disponibles para casos severos de COVID-19, como lo ha sido en otros países. La CCSS cuenta con un total de 439 ventiladores de los cuales aproximadamente el 80%^[2] están ocupados normalmente por casos no relacionados al coronavirus, lo que significa que de momento tenemos 88 ventiladores libres. Adicionalmente, 90 ventiladores llegarán en 15 días, 80 más llegarán en 50 días, y el restante 118 de la última compra de la Caja Costarricense del Seguro Social estimamos llegará dentro de 80 días.

Utilizando las tasas de casos asintomáticos, hospitalización, y casos graves del estudio del Imperial College, y aplicándolas a datos demográficos de Costa Rica, estimamos que un 0,962% de los casos reales de COVID-19 en Costa Rica requerirán el uso de un ventilador. Aquí debemos resaltar que hay una diferencia importante entre casos reales y casos detectados. Los anteriores son más numerosos que los últimos a causa del periodo de incubación del virus y el hecho de que hay casos asintomáticos que pueden no ser detectados.

Por último, emulamos el modelo de Ferguson et al. y partimos de que en promedio el periodo de incubación es de cinco días; para los casos que requieren hospitalización son otros cinco días desde el primer síntoma hasta que se hospitaliza; y que los casos severos toman en promedio 10 días en cuidados intensivos (requiriendo el uso de un ventilador).

Bajo estas suposiciones y con los cálculos anteriores, producimos las siguientes gráficas del número de ventiladores ocupados en los siguientes seis meses para cada uno de los escenarios.

Como se puede observar, el escenario de inacción resulta en un colapso total del sistema hospitalario, con un pico donde se necesitarían más de 20.000 ventiladores, o 78 veces la capacidad del sistema. Por su parte, el escenario de mitigación aplaza el pico y reduce su magnitud. Desafortunadamente igual termina demandando 24 veces la capacidad del sistema. El único escenario que previene el colapso del sistema hospitalario es el de mitigación seguido por medidas agresivas de supresión. Para visualizar este escenario hemos reproducido el mismo gráfico, pero magnificando la línea verde.

En este escenario el pico de ventiladores ocupados es de 146, manteniéndose por debajo de la capacidad del sistema.

Mirando hacia adelante

De estas gráficas queda claro que, si no hacemos nada, acabaremos en una catástrofe, y si reaccionamos con medidas tibias también. Sólo una estrategia de supresión agresiva nos permitirá resistir esta crisis. En especial, hacemos énfasis en estrategias de testeo masivo y de “contact-tracing” que han dado resultados muy prometedores en países como Corea del Sur y Singapur, y que creemos tienen el potencial de reducir significativamente el R₀ sin ocasionar consecuencias económicas graves.

Salir de esta no será fácil. Si bien algunos de los escenarios que acabamos de presentar pintan un panorama oscuro para nuestro país, creemos que lo más importante a rescatar no es la severidad de estos casos sino el enorme impacto que pueden tener las decisiones que tomemos hoy y en las siguientes semanas en el futuro de Costa Rica.

Dependiendo de las medidas que tome el Gobierno, que consideramos han sido oportunas hasta ahora, y dependiendo, tal vez aún más, de la seriedad con la que la ciudadanía le haga frente a este problema, podemos acabar en dos futuros muy distintos. En uno, el de las líneas negra y azul, terminamos colapsando nuestro sistema de salud. En otro, el de la línea verde, evadimos lo peor de la pandemia. Está en nuestras manos decidir qué línea vamos a escoger. Es la responsabilidad de todos escoger la línea verde.

En este enlace pueden encontrar la metodología que utilizamos para hacer nuestros cálculos.

^[1] Si bien no existe un consenso en la comunidad científica en cuanto al R₀ base del SARS-CoV-2 este varía entre 1.5 y el 3.5. Nosotros decidimos utilizar el 2.4 como base, al igual que el estudio de Ferguson et al.

^[2] Consultamos con la CCSS sobre porcentaje de ventiladores ocupados en el país. Al día de hoy no nos han dado respuesta. Sin embargo, nos indicaron que las unidades de cuidados intensivos del país están ocupadas, en promedio, en un 80%. Utilizamos esta cifra como un aproximado del número de ventiladores ocupados.

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