Recientemente se ha anunciado con bombos y platillos que personal de la Organización Panamericana de la Salud (OPS/OMS) impartirá, como ya se viene dando hace algunos años, capacitaciones en el área de la salud mental dirigidas a los profesionales del primer nivel de atención de la Caja Costarricense de Seguro Social. Para ello, se basarán en la guía de intervención mhGAP para los trastornos mentales, neurológicos y por consumo de sustancias en el nivel de atención de salud no especializada.
Esto ocurre como parte de las reacciones por la alerta que emitiera el año pasado la Contraloría General de la República, ante la ejecución de tan solo el 19,5% del Plan de Acción de la Política Nacional de Salud Mental (2012-2021) PN-PNPSM. Parte de esta gestión pretende, además, contribuir con la adecuada identificación de las personas con riesgo suicida y, por lo tanto, apoyar las gestiones para la disminución de los intentos y de los casos consumados, todos los cuales vienen aumentando en nuestro país en los últimos años.
Sin duda, son todas acciones bien intencionadas, loables y positivas. Sin embargo, a la hora de administrar los recursos, y plantear estrategias tan importantes, conviene antes preguntarse: ¿Cuál es la evidencia científica que sustenta este tipo de intervenciones? Y, sobre todo: ¿Cuál es la estrategia que cuenta con la mejor evidencia científica para impactar los pacientes con trastornos mentales en la atención primaria?
Se estima que cerca de 450 millones de personas en el mundo sufren de algún trastorno mental y de conducta, que alrededor de un millón se suicida anualmente, y que más de 90 millones son portadores de un trastorno generado por el uso de alcohol o drogas. Lo anterior contribuye a aumentar la carga financiera directa e indirecta sobre estos individuos, sus familias, los sistemas de salud y la sociedad, y a extender la brecha en atención en salud, definida como la diferencia entre el número de personas con una condición y aquellas que reciben el tratamiento adecuado para su padecimiento.
Como es fácilmente imaginable a partir de estos datos, no existe suficiente personal especializado en salud mental para dar abasto con la población que requiere la atención. Por esto, y por algunos otros motivos, existe consenso de que la atención primaria es el lugar ideal para el abordaje inicial de cualquier trastorno psiquiátrico; ahí se asumirían los casos de menor complejidad, pero que conforman la mayoría. De esta manera, el recurso especializado podría estar rápidamente disponible para la atención de los cuadros moderados/severos, todos los cuales representan más riesgo suicida, comorbilidad con abuso de sustancias, y complejidad diagnóstica y terapéutica, entre otras características.
Se han descrito cuatro modelos de prestación de servicios en salud mental en la atención primaria: el educativo y de entrenamiento, en donde especialistas brindan educación periódica, con un enfoque particular en la aplicación de guías clínicas; el de interconsulta y enlace, en donde un psiquiatra brinda asesoría sobre los casos complicados, y los atiende una o dos veces cuando resulta necesario, y luego el médico de atención primeria los asume de nuevo; el de referencia, en donde el médico de atención primaria remite los casos en los que se detecta comorbilidad psiquiátrica para que una persona con mayor entrenamiento preste el servicio en el mismo espacio físico de la atención (es decir, sin remitirlo a otro centro). En nuestro medio se aplican tanto la primera (a través de la mhGAP) como la tercera estrategias.
Finalmente, se encuentra el abordaje colaborativo, propuesto, diseñado y gestado por el fallecido Wayne Katon de la Universidad de Washington, el cual requiere de un trabajo en equipo continuo, con una permanente interacción entre el paciente, el médico de atención primaria, un psiquiatra interconsultante y un gestor de casos, quien usualmente resulta ser personal de enfermería. Este último profesional, que es el eje fundamental del sistema, durante un espacio de preconsulta valora los parámetros físicos, brinda psicoeducación continua, diseña los programas específicos de intervención y tratamiento en el área de la salud mental de cada usuario, mantiene un seguimiento continuo de los pacientes, y coordina las acciones del resto del equipo de salud, tanto para la toma de acciones médicas, como para los aspectos logísticos necesarios.
De esta manera, el médico de atención primaria, quien usualmente cuenta con tan solo 12 minutos para cada paciente, lo recibirá ya sensibilizado y preparado para abordar no solo su condición física, sino también la emocional. Cuando se considere necesario, iniciará la medicación correspondiente, según parámetros cuantificables previamente establecidos. Por su parte, el gestor de casos da seguimiento a la asistencia a las citas, vigila la adherencia a las recomendaciones de medicina general y de la esfera mental, y controla los índices de depresión y ansiedad mediante un software diseñado para este fin. Así, se tiene control y seguimiento de los pacientes que se ausentan o que han tenido mala respuesta al tratamiento; en esos casos, los usuarios son detectados, localizados, y abordados por el equipo.
Cuando se presenta un caso difícil o resistente al tratamiento, el grupo cuenta con un psiquiatra interconsultante que asiste semanalmente a ese servicio de atención primaria, el cual supervisa individualmente al médico correspondiente, y cuando es necesario, por la complejidad del cuadro o por situaciones de emergencia, atiende directamente al paciente. Este es, además, el encargado del proceso de educación médica continua del equipo sobre temas de salud mental.
Simon Gilbody, director del grupo de investigación en salud mental y adicciones de la Universidad de York en Inglaterra, realizó una serie de metaanálisis para determinar la efectividad de cada una de estas intervenciones. En el caso de los modelos educativo y de entrenamiento y de interconsulta y enlace, en dos metaanálisis que incluyeron, respectivamente, 10 y 5 estudios randomizados que compararon dichas intervenciones contra la atención usual, no se logró detectar efectos significativos en el tratamiento de la depresión de los pacientes. Esto significa, lamentablemente, que la intervención actual en nuestro medio no tendría un impacto en el nivel de depresión de los pacientes atendidos por médicos entrenados.
Por su parte, dos metanálisis valoraron los estudios randomizados existentes que comparan los modelos colaborativo y de referencia contra intervenciones usuales. Dichas revisiones incluyeron 43 y 6 investigaciones, respectivamente. En el primer caso, tanto en el corto como en el largo plazo, hubo una mejoría significativa en los síntomas de depresión. En la segunda instancia, esta mejoría fue observada solo en el corto plazo.
Al presente, el abordaje colaborativo cuenta con la mejor evidencia disponible de efectividad, la cual cumple con los criterios de alta calidad. Existen además experiencias positivas en medios latinoamericanos, como Santiago de Chile y en Río de Janeiro, en Brasil. Su evidencia de efectividad incluye, entre otros, pacientes con depresión y diabetes, depresión y enfermedad cardiovascular, depresión y dolor musculoesquelético, trastornos de ansiedad, trastorno afectivo bipolar, además de efectividad en poblaciones de adultos mayores y de mujeres embarazadas y durante el postparto; todos los casos anteriores son altamente prevalentes en el primer nivel de atención. Algunos autores líderes en este campo, como Kurt Kroenke de la Universidad de Indiana, incluso postulan que no se debería de realizar más estudios sobre el tema, sino empezar su instauración sistemática en los distintos sistemas de salud del mundo.
Costa Rica cuenta con un sistema de salud universal, ideal para la aplicación del abordaje colaborativo. Por lo tanto, con los recursos disponibles, primero se podría conformar un equipo que se entrene adecuadamente en cómo instaurarlo en nuestro medio; para eso existen programas especiales ya conformados y de vasta experiencia. Posteriormente, se podría crear un plan piloto para su implementación en algún área de salud que cuente con las condiciones idóneas. Y si los resultados son positivos, más adelante sería viable la diseminación de la estrategia en el resto del país.
Urge que iniciemos, desde ya, una discusión detallada, científica, planificada y ordenada, en donde sea la evidencia científica la que determine cómo llevar a cabo las intervenciones en el campo de la salud mental en cualquiera de sus dimensiones y aplicaciones, y en particular, en la atención primaria.
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