El COVID-19 se expandió en unos pocos meses, marcando una nueva era epidemiológica pandémica, debido al calibre, la amplia gama y el carácter estructural de un conjunto de factores interrelacionados que condicionan la virtualidad de pandemias. En un mundo que constituye una comunidad global, caracterizado por interacciones densas y aceleradas, son ilusorias las perspectivas autárquicas para enfrentar los nuevos imperativos.
En el campo preventivo, es crucial el horizonte de “una sola salud”, que integre la humana y la animal en su interacción medioambiental. También lo es la gobernanza global de la salud pública: la institucionalidad con la cual se atiende la salud que desborda las fronteras nacionales, y una arquitectura internacional robusta ante emergencias sanitarias, capaz de predecir, prevenir, evaluar, y responder efectiva y coordinadamente para que el mundo sea más seguro, saludable, resiliente y preparado.
Pese a enormes dificultades para lograr acuerdos, se han dado pasos importantes para fortalecer la gobernanza global. Destaca la reforma del Reglamento Sanitario Internacional, aprobada por la Asamblea Mundial de la Salud en junio de 2024, que reforzará la preparación, vigilancia y respuestas nacionales y mundiales a las emergencias de salud pública, incluidas las pandemias. A tal fin es crucial haber acordado una nueva definición de emergencia pandémica que representa un nivel más alto de alarma, por encima de las emergencias de salud pública de importancia internacional, y que permitirá activar dispositivos concomitantes.
La Asamblea también estipuló compromisos concretos para completar las duras negociaciones en torno a un Acuerdo mundial sobre pandemias. Si bien los Estados miembros avanzaron en muchos ámbitos, existen graves desacuerdos en puntos críticos pese a haberse limado y debilitado aristas, particularmente en financiamiento; cantidad de vacunas y tratamientos que las farmacéuticas deberían reservar para los países más necesitados; derechos de propiedad intelectual y sanciones; acceso a medicamentos y tratamientos que los países en desarrollo puedan esperar a cambio de sus esfuerzos de vigilancia y del intercambio de información sobre patógenos afincados en sus territorios (Clark y Sirleaf, junio 2024).
Las discusiones sobre una nueva gobernanza en materia pandémica han revelado que existe "una peligrosa brecha de confianza entre los países, dentro de los países y dentro de las comunidades". (Ib.). Esta vertiente es crucial por su impacto político, como lo evidencian lecciones de la reciente pandemia. Por ejemplo, que la celeridad y magnitud con la que se transformó el COVID-19 en una pandemia mundial sea inseparable de una constelación de factores que, cabalmente, son políticos (Sojo, 2020):
- Una fase inicial de subestimación del virus, inquietantemente larga, en diferentes latitudes y sistemas políticos, que obstaculizó la pronta contención y rastreo del virus.
- El negacionismo, la instrumentalización de la pandemia y el entorpecimiento de orientaciones científicas en el combate del virus por razones de polarización política en EE. UU., Brasil y otros países.
- La procrastinación de políticas e intervenciones y de una organización de estrategias sistémicas a partir de la experiencia y del conocimiento acumulado en materia epidemiológica y sanitaria.
- Escasos liderazgos firmes y sostenidos en el tiempo, fundados en razones científicas y técnicas, que fortalecieran las capacidades institucionales de la vigilancia epidemiológica y de los sistemas sanitarios, de acuerdo con planes y orientaciones claros.
Se ha revelado la importancia que tuvieron la confianza en el gobierno, la confianza interpersonal y la percepción de grados de corrupción gubernamental en las tasas de infección y mortalidad del virus. Un interesante análisis que abarcó 177 países, realizado por el grupo de investigadores COVID-19 National Preparedness estimó y estandarizó las tasas de infección acumulada y de letalidad, conforme a factores ambientales, demográficos, biológicos y económicos.
Se concluyó que los recursos no tuvieron una correlación directa con las infecciones: los índices de preparación para pandemias que miden la capacidad de seguridad sanitaria, no se asociaron significativamente con las tasas de infección o de letalidad estandarizadas: EE. UU. que ocupaba el primer lugar en un ranking de la preparación pandémica ostentó la segunda peor tasa de infecciones entre los países de altos ingresos. Por el contrario, la confianza en el gobierno y la interpersonal, así como una menor corrupción gubernamental, tuvieron asociaciones más grandes y estadísticamente significativas, que se expresaron en tasas estandarizadas de infección más bajas.
Altos niveles de confianza gubernamental e interpersonal, así como una menor corrupción gubernamental, se asociaron también con una mayor cobertura de la vacuna contra la COVID-19 en los países de ingresos medios y altos con alta disponibilidad de vacunas; la menor corrupción se asoció con mayores reducciones de la movilidad personal como recurso preventivo. Si tales asociaciones modeladas fueran causales, simulaciones de un incremento de la confianza de los gobiernos o interpersonal de todos los países, que al menos igualaran las de Dinamarca (que en estos aspectos están en el percentil 75) arrojan que las infecciones globales del COVID-19 podrían haberse reducido en un 12,9% por la confianza en el gobierno, y en un 40,3% por la confianza interpersonal (The Lancet, febrero 2022).
Por tanto, la confianza importa. Costa Rica resulta también un caso iluminador en ese sentido. Como hemos concluido (Sojo, 2024), un seguimiento comparativo del 21 enero 2020 al 10 marzo 2023, realizado por el NYT con datos de la Universidad Johns Hopkins, permite comparar la mortandad mundial por COVID. En nuestro país, por cada 100.000 habitantes, se registraron 183 muertes. Así medida, la letalidad fue menor que en un amplio espectro de países, tales como EEUU, Chile, Brasil, Italia, Gran Bretaña, Argentina, Colombia, Portugal, España, Suecia, Uruguay y Alemania. En Costa Rica, el Ministerio de Salud ejerció una clara rectoría. Notable fue el claro discurso hacia la ciudadanía y la difusión de cifras rigurosas, con efectos positivos en el autocuidado, por la alta receptividad de sus mensajes y su impacto contra la proliferación de la posverdad; por ejemplo, respecto del uso de mascarillas y sobre las vacunas. Destaca el documentado escrutinio de la eficacia de las vacunas, y la aprobación de las más eficaces. Se ejerció un liderazgo firme y sostenido, fundado en razones científicas y técnicas y en la vigilancia epidemiológica, que orientó los ajustes del sistema sanitario. La alta cobertura del sistema público de salud, su menor estratificación relativa, la dotación de personal, la flexibilidad para reasignar recursos, la atención primaria gracias al engranaje de los Ebáis, potenciaron conjuntamente la contención inicial del virus, como el brindar atenciones curativas y de rehabilitación.
Para fortalecer la rendición de cuentas y enfrentar las amenazas pandémicas en un mundo polarizado y menos confiado, es crucial la urgente exhortación al liderazgo positivo y a fortalecer la confianza entre países, y entre ciudadanos y vecinos (Clark y Sirleaf, junio 2024).
A la luz de tales advertencias resulta mal aspectada la impronta en salud pública de la administración Chaves Robles, que ha emprendido un ataque frontal contra el pacto social y la robusta institucionalidad de la seguridad social costarricense. La aparente opacidad o desconexión de medidas vela el objetivo de establecer —en un futuro no muy lejano— un modelo menos solidario, equitativo e igualitario de salud, con un acusado sesgo hacia la provisión de servicios de salud en el mercado privado bajo el principio del lucro, pero financiados con recursos de la CCSS, que implicaría además un incremento significativo del gasto de bolsillo en salud de los asegurados.
Las líneas de ataque se han centrado en debilitar la gobernabilidad de la CCSS; generar dudas infundadas sobre la sostenibilidad del seguro de salud; reducir el aporte del gobierno a los seguros sociales; suspender, frenar, postergar y obstaculizar inversiones estratégicas de alto impacto con recursos sanos, en desmedro del bienestar social y para desprestigiar a la CCSS; propuestas antojadizas de prestaciones privadas para encarar listas de espera; creación de expectativas de negocio rupturistas en algunos agentes del mercado privado de salud (Sáenz y Sojo, enero 2024). Actualmente está en manos del Poder Judicial juzgar la probidad con que algunas medidas fueron realizadas.
En cuanto a la vigilancia epidemiológica, no puede haber en nuestro país complacencia pública con discursos antivacunas y anticientíficos; preocupa el descuido de algunas campañas, como la lucha contra el dengue, ya que la persistencia de la vacunación y de otras campañas de salud es una tarea ardua, que cuando se contraviene es difícil restituirla. Debe aclararse la desinformación que circula, por ejemplo, respecto del Acuerdo mundial sobre pandemias que aduce falsamente que el país perdería soberanía y que la OMS tendría atribuciones para imponer cierres o la entrega de parte de las vacunas del país.
Por otra parte, dado el papel crucial que cumplen a escala local los Ebáis en la vigilancia epidemiológica y el que pueden adquirir para promover la participación comunitaria en esos ámbitos, es preocupante su debilitamiento. Los discursos polarizadores sobre la institucionalidad son la antípoda a la rendición de cuentas y a la creación de confianzas recíprocas dentro del país y en las relaciones internacionales y multilaterales indispensables contra los riesgos pandémicos.
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