En los últimos años el país ha programado el reforzar la infraestructura hospitalaria y equipamiento médico de su sistema de salud. En el 2021 se tomó un empréstito por 500 millones de dólares destinados a fortalecer la red hospitalaria de la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS), que fue utilizado para equipamiento e infraestructura de tres hospitales nacionales: el Monseñor Sanabria de Puntarenas, Max Peralta de Cartago y William Allen Taylor de Turrialba (inaugurado en el 2023).

En el mismo año se inició la construcción de un nuevo hospital en Puntarenas (Monseñor Sanabria) con un costo de 225 millones de dólares que se espera finalice en el 2024. En el 2022 se inauguró la nueva Torre Quirúrgica del Hospital México con una inversión de 50 millones de dólares y se tiene planeado un nuevo hospital para la provincia de Cartago con un costo de 280 millones de dólares.

A pesar de estas importantes obras debe reconocerse que las necesidades por más y mejor infraestructura hospitalaria no se atiende a la velocidad que se debiera dado el crecimiento de la población y las limitaciones presupuestarias. Además de que el envejecimiento de las instalaciones médicas y la falta de adecuado mantenimiento origina un mayor déficit en infraestructura hospitalaria. Un estudio de la Asociación Costarricense de Arquitectura e Ingeniería Hospitalaria encontró que el 20% de los hospitales del país tienen problemas estructurales. El estudio reveló que es necesario hacer mejoras en instalaciones eléctricas, planes de reforzamiento, rediseños arquitectónicos y reducción del riesgo sísmico.

El alto endeudamiento y elevado déficit fiscal del país hace que desarrollar grandes proyectos de infraestructura de salud no se haga a la velocidad demandada por las necesidades de la población. Por lo que es importante que se analicen nuevos esquemas de financiamiento para el desarrollo de hospitales con participación del sector privado usados con éxito internacionalmente, que vengan a complementar el financiamiento del sector público y permita que avancen proyectos que de otro modo habrían sido descartados o aplazados debido a restricciones fiscales.

En las últimas décadas las Asociaciones Público-Privadas (APP) para la construcción de hospitales han estado muy activas en América Latina con más de 40 hospitales en preparación, construcción, u operación y se espera que los nuevos hospitales construidos bajo esta modalidad de financiamiento aumenten significativamente en el futuro en la región.

La mayoría de estos nuevos centros médicos son lo que se conoce como “Bata Gris”, en donde el socio privado se encarga de diseñar, financiar, construir, equipar y dar el correspondiente mantenimiento al edificio y equipo; y los servicios clínicos o médicos continúan a cargo de la entidad pública correspondiente, en nuestro caso la CCSS. Los servicios no clínicos como alimentación, ropería, aseo, estacionamiento y vigilancia son a decisión de la entidad pública opcionales de ser proveídos por el operador privado.

Es importante mencionar que una APP no conlleva la privatización de los servicios de salud. Esto porque el Estado es el dueño del edificio y equipo que financia el socio privado. Hay un contrato con un tiempo finito establecido durante el cual el privado provee sus servicios y lo más importante, está establecido el nivel de servicio que deberá de ser provisto a los usuarios. Además de que los pagos al privado están sujetos al cumplimiento de indicadores de servicio establecidos en el contrato de APP.

En Chile a la fecha se han construido cuatro hospitales por medio de APP. Se está en construcción de 18 nuevos hospitales bajo esta modalidad, dos nuevos proyectos están en licitación y se planea licitar la construcción de 24 nuevos hospitales por medio de APP. El objetivo de este ambicioso programa es resolver el déficit de infraestructura hospitalaria, buscando mejorar los procesos de construcción, equipamiento y operación de hospitales públicos. Buscando una solución a la dificultad histórica para asegurar la disponibilidad presupuestaria para la inversión y mantenimiento del equipamiento médico.

En Chile se ha encontrado que los hospitales desarrollados por medio de contratación tradicional presentan mayores tiempos de preparación y ejecución; así como mayores atrasos y sobrecostos que los ejecutados por medio de APP. Esto es porque en las APP los incentivos están alineados para que el riesgo de sobrecosto lo asuma el socio privado y de presentarse un atraso esto hace que el privado no pueda iniciar la recepción de pagos por disponibilidad, además de tener que pagar importantes multas, creando el incentivo para concluir a tiempo los proyectos.

Como puede verse, una de las principales diferencias es que en una APP el socio privado financia a su riesgo la construcción y equipamiento del hospital, lo que le permite al Estado no tener que endeudarse para ello y/o poder liberar recursos y capacidad de endeudamiento para financiar otro tipo de obras o servicios.

Otra importante diferencia es que el socio privado asume los riesgos de sobrecostos y atrasos. Sabemos que en nuestro país estos son riesgos muy importantes y que la mayoría de los proyectos desarrollados por medio de contratación tradicional han tenido problemas de sobrecostos y atrasos importantes.

Además, de que en las APP existe un mecanismo de incentivos que alinea los intereses públicos y privados durante toda la vida del proyecto, lo cual produce que se provea infraestructura y servicios de mayor calidad para los usuarios. Esta alineación se produce vinculando los ingresos del operador privado a un conjunto de indicadores de rendimiento previamente acordados y exigiendo a este último que invierta un capital en riesgo significativo a largo plazo en el proyecto.

Es importante señalar que en las APP de Salud el pago al socio privado es un pago periódico por disponibilidad que se paga durante toda la vida del contrato y que inicia hasta que la obra está construida y se haya cumplido las especificaciones técnicas. Esto le permite al Estado no tener que pagar en poco tiempo un alto monto de inversión o tener que endeudarse para realizar el pago del contrato de construcción y equipamiento, como si sucede en la contratación tradicional.

A continuación, se puede ver como la mayoría de los riesgos en una APP son transferidos al socio privado, lo cual como se mencionó crea los incentivos para que el desarrollo de hospitales por medio de esta modalidad funcione mejor a largo plazo en favor de los usuarios que generalmente tienden a recibir una mejor calidad de servicio que bajo otras opciones de contratación.

El mantenimiento del edificio, equipo y su costo también es un riesgo muy importante que se traslada al socio privado, lo que generalmente hace que la calidad del servicio en las APP de Salud sea mucho mayor que en las contrataciones tradicionales, dado que el operador privado deberá cumplir durante toda la vida del contrato determinados indicadores de desempeño y el pago que recibe está condicionado a la reducción de penalidades por incumplimiento de estos.

Es hora de repensar la forma en que se financia la construcción y equipamiento de la infraestructura hospitalaria del país y apostar por esquemas que internacionalmente han probado su eficacia para la provisión de infraestructura incorporando la participación del sector privado, con todos los beneficios que esto trae. No se vale que por desconocimiento de las nuevas formas de contratación se prive a la ciudadanía de tener servicios de salud de mejor calidad.

*Este artículo se basa en el estudio: Los retos de la Infraestructura en Costa Rica de cara al siglo XXI. Puede leer el estudio completo en este enlace o un resumen acá.

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