Para construir se necesita, entre otras cosas, arquitectura. Para una buena construcción se necesita buena arquitectura. Aplica para todos los ámbitos de la vida. Aplica para la elaboración de políticas públicas.
Durante las últimas dos semanas le dimos seguimiento al abordaje del fenómeno de drogas en Costa Rica. Empecé por lo obvio: el conflicto social que causa el narcotráfico. Sin embargo, para mi sorpresa, el director del Instituto Costarricense sobre Drogas (ICD), Guillermo Araya, fue enfático en decir que este problema que se debe tratar, sobre todo, como un problema de salud pública.
Entonces, me dirigí al Instituto sobre Alcoholismo y Farmacodependencia (IAFA), para preguntar cómo andaba la cosa. Recordarán algunos que la cosa no andaba muy clara para el director a.i., Oswaldo Aguirre, y para el director del área de Atención a Pacientes (o consulta externa) Franklin Jiménez, aunque más clara, la cosa no anda de la manera más alentadora.
Para el doctor Jiménez, parte de las debilidades que presenta la institución se deben al poco apoyo político con el que cuentan. Es por eso que, para amarrar el tema desde la perspectiva de salud pública y desde la perspectiva política esta semana me atiende el doctor Daniel Salas Peraza, ministro de Salud.
Daniel Salas Peraza es egresado de la carrera de Salud Pública, con énfasis en gerencia (UCR) y también es máster profesional en epidemiología (UNA). Antes de conversar con él, si por sus áreas académicas pude sacar alguna conclusión sobre su perfil profesional es que conjuga una especial atención a los temas macro, pero con especial atención a los datos.
Con este panorama y algunas entrevistas de él leídas y vistas, doy por listo el momento para que inicie la conversación.
Las fotos de Edu siempre logran el contraste perfecto entre lo que interpreto de la persona entrevistada y los detalles. La imagen ejecutiva del ministro Daniel Salas queda matizada con sus pulseras de trenzas | Foto por Eduardo Carmona
ARMANDO EL ROMPECABEZAS
Nuestro encuentro tiene lugar en el edificio del Ministerio de Salud, en San José centro. A la entrevista debí llegar a las 8:30 a.m.; Eduardo llegó a las 8:25 a.m., y por mensaje de texto me dijo que había visto entrar al doctor Oswaldo.
Por la cabeza solo me pasó “ese doctor debe odiarme”. Pero luego se me pasó, especialmente si tomo en cuenta que mi trabajo fue evidenciar la poca capacidad del doctor para atender una consulta básica: ¿cuál es la política pública sobre el abordaje del fenómeno de drogas? (Si no escuchó el primer podcast de esta serie, puede hacerlo aquí).
Cuando llegamos a la sala de espera, ya el doctor Aguirre no estaba. Edu me preguntó “¿será que estará en la entrevista?”, dicho y hecho.
Al entrar a la sala de reuniones me encontré encabezando la mesa al ministro, a su derecha estaba Paula Picado, supervisora de psicología del Centro para Personas Menores de Edad del IAFA; sentado a la izquierda del ministro permanecía Oswaldo Aguirre; al lado de Paula estaba Belkis Orozco, encargada de prensa del IAFA y frente a Belkis se sentó Ilse Chango, de prensa del Ministerio de Salud.
De entrada, don Daniel Salas Peraza permaneció distante. No ofreció casi ningún gesto facial, más que los necesarios para hablar.
Conforme pasaron los minutos y nuestra conversación arrancó, lo noté cada vez más abierto, pero nunca perdió la ejecutividad que de todas maneras destella su imagen.
Por mi parte, decidí ofrecer (además de una que otra sonrisa) un poco de contexto, tanto para el ministro, como para el resto de personas que estaban en la sala.
Contrario a lo que inicialmente pensé, el fenómeno de drogas y el abordaje desde la perspectiva de Salud Pública tiene muchos cabos sueltos.
El cabo suelto más importante en este tema es la "Estrategia Nacional para el Abordaje Integral y la Reducción del Consumo de Sustancias Psicoactivas con Enfoque de Salud Pública 2016-2021", declarada de interés público y nacional, para efectos de aplicación obligatoria
Las instituciones encargadas de hacerla cumplir son el Ministerio de Salud y el Instituto sobre Alcoholismo y Farmacodependencia (IAFA).
Pero, para llegar a la Estrategia, el sector Salud recorre un laberinto empedrado de cuatro diversos planes. Veamos:
En el Ámbito II de la Política Nacional de Salud encontramos la base de cómo se atiende de manera integral el consumo de alcohol, tabaco y otras drogas. Por otro lado, también existe la Política de Prevención Tratamiento y Rehabilitación.
Aunado a lo anterior, dentro de la Estrategia, se menciona la Política Nacional de Salud Mental y el Plan Nacional sobre Drogas, Legitimación de Capitales y Financiamiento al Terrorismo.
Es decir, todo eso engloba la Estrategia. La Estrategia me deja claro cómo el sector Salud articula el tratamiento de la persona con problemas derivados del consumo de alcohol, tabaco y otras drogas.
Pero, más allá de la ejecución de la Estrategia y de cómo se organizan entre las instituciones para cumplirla, lo realmente importante es que todo ese trabajo se traduzca en personas impactadas por el trabajo que lideran ambas instituciones.
Aparte de llena de personas, la mesa lucía llena de papeles que en apariencia dotaban de datos a los presentes. Al cierre de edición los datos solicitados no habían sido compartidos | Foto por Eduardo Carmona
DE REUNIONES EJECUTIVAS...
Don Daniel, ¿cuál es su visión sobre el abordaje al fenómeno de drogas?
—El asunto con el fenómeno de la drogadicción nace de una serie de falencias que se generan en el sistema [social] y que empiezan por el mismo entorno familiar.
Hay que abordar el entorno familiar, fortalecer la capacidad de los encargados o los padres, para hacer que el niño o la niña se sienta segura, amada, respetada, apoyada; en la medida que eso se logra se van fortaleciendo una serie de actitudes ante la vida (...) que le permitirán ir a otros entornos; esas actitudes se van formando y fortaleciendo desde que está pequeño.
Por eso, el Ministerio de Salud ha apostado pasar de la atención (que se brinda cuando ya el fenómeno de la enfermedad de la drogadicción ocurrió) a fortalecer la promoción de la salud.
El tema familiar en la drogadicción es fundamental; obviamente tenemos el ámbito escolar. Hablar con los padres y los maestros, para que fortalezcan la parte de protección a la persona menor y las habilidades para la vida.
Al final buscamos no solamente que la persona menor aprenda cómo sumar, sino a sentirse una persona valiosa; que aprenda a relacionarse con respeto con los demás, auto respetándose a sí misma. Sintiéndose digna de la vida.
Entonces, en realidad es un asunto complejo pero la promoción de la salud es hacer que la población tenga mayor control y mayor poder sobre su propia salud.
Salud es bienestar, para estar realizado y para estar feliz.
Dice el ministro que el estado de salud de las personas se escapa de la propia rectoría del Ministerio pues, la salud es una construcción social. Depende de muchos factores: transporte, acceso a la educación, cultura, etc.
La salud es un fenómeno que debe empezar a verse integralmente, evitando tener desperdigados los planes que pretenden mejorarla en algún sentido.
Cómo hacer para que los muchos planes que tenemos, en los diferentes temas, sean articulados en un solo plan. Que tengamos una métrica y una visión clara, con indicadores claros, que podamos incluso tener periodos de seguimiento acoplados.
En esta administración estamos tratando de replantearnos esa metodología, para simplificarla y tener ejes grandes y estratégicos en salud que contenga todos los planes en un solo documento. Bajo una consigna grande: proteger y mejorar el bienestar de las personas a través de la promoción de la salud.
Para cuando me recuerden por vez cinco millones que la Coca Cola es mala para la salud, bueno. Hasta en la oficina del ministro de Salud hay; aunque bien podría ser para limpiar algún tornillo | Foto por Eduardo Carmona
¿Están ustedes replanteando la metodología de la estrategia?
—No. En realidad [lo que se está replanteando] es del Plan Nacional de Salud como tal. Me gustaría que confluyan todos los diferentes planes, para otros temas específicos y que podamos agarrarlos bajo una sola sombrilla, bajo una métrica homogeneizada de seguimiento y de cumplimiento. Y que todo eso esté en un solo documento.
Respecto de la Estrategia, ¿diría usted que es aspiracional, o es una estrategia que se puede cumplir?
—Diría que se puede mejorar. Podemos hacer algunos ajustes para hacerla todavía más cuantificable y más sencilla de darle seguimiento.
En cuanto al apoyo que le han dado al tema de educación, justamente el IAFA ha apostado por la capacitación socioeducativa en la temática de drogas.
La institución se ha puesto algunas metas. Sin embargo, la capacitación del programa Aprendo a Valerme por Mí Mismo (que se imparte a menores de primero y segundo ciclo) disminuyó en cerca de 2000 estudiantes del 2015 al 2016.
De las metas que se propusieron para estudiantes de primer ciclo, únicamente lograron alcanzar el 15%, y de los previstos para segundo ciclo únicamente lograron alcanzar al 9%.
[Con estos resultados] ¿Cómo se justifica seguir aplicando este tipo de capacitaciones en las escuelas, cree usted que esto es una buena estrategia de prevención o promoción de la salud?
Recientemente se retiró el programa DARE (del Ministerio de Seguridad), y me parece que Aprendiendo a Valerme por Mí Mismo, tiene una lógica parecida, la de enseñar sobre habilidades para la vida, peligros sobre el consumo de drogas y lo mal que le hace para la salud.
¿Considera usted que este tipo de estrategias tienen vigencia?
—Es un modelo que tiene 14 años de estarse implementando. Se ha universalizado en todas las escuelas del país.
Pero, lo más importante aquí no es únicamente universalizar. Porque sabemos que con los recursos que tenemos, que no van aumentando sino que incluso pueden disminuir, lo importante es, con menos recursos lograr más impacto.
En ese sentido, es importante replantearse lo que se ha venido trabajando, ¿cuál ha sido el impacto real? Hemos tenido un 20% y un 30% de impacto positivo en niños que antes hubiesen podido entrar en problemas de drogadicción y que no han entrado en drogas gracias al programa*.
Pero, también creo que debemos focalizar por regiones. Debemos ver cuáles son los entornos en dónde se producen más problemas de drogadicción, más riesgo, y justamente ahí replantear [el modelo] para ser más agresivos. Hay que tener ese diagnóstico claro y [pensar] cómo le voy a entrar.
Hay que estar constantemente reformulando los programas, porque un programa que nació hace 14 años no siempre va a estar estático, con los mismos contenidos y los mismos objetivos, sino que, debe estar en constante dinamismo y movimiento para lograr un alcance mayor.
Creo que el IAFA ha estado en eso. Replantearse cómo lograr un impacto mayor con los pocos recursos que hay disponibles.
El ministro pone atención a las palabras del director a.i. del IAFA, Oswaldo Aguirre | Foto por Eduardo Carmona
A REUNIONES ÚTILES...
Yo le pregunté a don Oswaldo cuando conversé con él que, qué hace IAFA para medir este Impacto, él me dijo que nunca se ha hecho nada, que nunca se han hecho evaluaciones. Sin embargo, encontré resultados del 2015 al 2016 y las metas no fueron alcanzadas.
Entonces mi pregunta es, con estos resultados, ¿considera que este programa está dando frutos; o este proceso de evaluación cuándo inició, cuándo podría terminar y cuándo podríamos tener una respuesta?
—[Oswaldo Aguirre contesta]. Con el presupuesto para el otro año se está haciendo la revisión de todos los programas de Aprendo a Valerme por Mí Mismo, para saber justamente ese refrescamiento del que estamos hablando.
Y lo que se ha hablado de los datos, más que todo en general. Pero es importante que se sepa que estamos a nivel de todo el país (...).
[Continúa Daniel Salas]. Lo que yo sí le voy a pedir al IAFA es un diagnóstico de todos los programas. Que hagan un formato que contenga objetivos-metas, tiempo que ha estado activo el programa, para ver la efectividad que ha tenido y cómo podríamos replantear [los programas] con la metodología de focalización.
Creo que deberíamos tener claro el panorama epidemiológico nacional, y a partir de ahí hacer los ajustes. Pero, eso ya será un asunto que directamente yo solicitaré a IAFA, para hacer ese ejercicio a conciencia.
Según el documento, en este momento la Estrategia está en el ciclo de cumplimiento. Más allá de cómo se trabaja ejecutivamente la estrategia, ¿cómo podemos ver reflejado algún impacto en las personas que tienen problemas de adicción a sustancias psicoactivas?
Porque, me llama la atención que el mismo IAFA calcula que 225 mil personas tienen algún problema de adicción al alcohol, tabaco y otras drogas, pero únicamente 36 mil tienen acceso a recibir tratamiento. Entonces, ¿como dirían ustedes que se puede mejorar esto?
—[Oswaldo Aguirre contesta]. (...) Creo que la estrategia va funcionando en relación a la articulación. Estamos realmente iniciando con la parte de articulación y tenemos que ver justamente qué es lo que hay que mejorar (...)
Mi pregunta es, más allá de la articulación entre instituciones, ¿cómo miden que está funcionando la articulación?, ¿cuáles son las métricas qué dicen que...
—[Oswaldo Aguirre contesta]. Justamente con eso estamos. Si usted tiene la Estrategia mano, la Estrategia tiene justamente todas estas bases que hay que ir llenando. Y eso es lo que estamos identificando.
Si usted ve la Estrategia, tiene absolutamente todo lo que hay que hacer y todos responsables por institución.
Claro, la Estrategia dice qué se tiene que hacer y cómo se tiene que hacer. Pero, mi pregunta va más enfocada, don Oswaldo, en cómo se mide actualmente la efectividad. ¿Quiénes van tienen los registros de que eso le está llegando a la persona [que recibe tratamiento]?
—[Paula Picado contesta] Tal vez te voy a explicar un poquito (...) ¿Cómo es que nosotros medimos? Por ejemplo, en el Centro de Menores se tenía una unidad monitoreo, que de pronto hay que volver a replantear, pero ahí se mide el impacto de la adherencia al tratamiento y también cuántas áreas han mejorado en relación a inserción escolar, volver a vincularse con sus familias o sus proyectos de vida.
En el último corte estábamos, en el 2017, eran 65% de éxito (...).
Pero, ¿hay alguna estrategia para hacer esas mediciones?, ¿Dónde están estos datos?
—[Ilse contesta]. Tal vez creo que sería importante recalcarle a Trilce los datos del logro. Es decir estos que ingresan por 3 meses el seguimiento de 6 meses, ¿cómo se mide el año y medio y cómo se obtienen los datos?
Con este encuentro me doy cuenta que, tal vez el problema con el doctor Aguirre no es la precisión de los datos o información, sino su poca capacidad de escucha.
Observando pacientemente se encuentra también el ministro Salas.
De pronto, la periodista del IAFA, Belkis Orozco, intervino. Tres personas, Aguirre, Picado y Orozco, me explican cómo la institución mide la efectividad de los servicios que brinda, incluso mencionaron datos. Sin embargo, al cierre de esta edición no los habían facilitado.
*Según datos suministrados por IAFA, al 2017 solamente un 31% de las personas menores de edad había manifestado un estado de abstinencia mayor a un año.
Por otro lado, con los datos suministrados por el departamento de prensa del IAFA no fue posible constatar que se haya logrado evitar que hasta un 30% de los niños y niñas participantes del programa Aprendo a Valerme por Mí Mismo cayeran en drogas.
IAFA no suministró los datos de pacientes mayores de edad dados de alta.
"Debemos promover que la gente sea más feliz y que tenga más bienestar", Daniel Salas, ministro de Salud | Foto por Eduardo Carmona
Para terminar don Daniel, ¿cuánto seguimiento cree usted, concienzudamente, que se le ha dado a través de los años a este tema en Costa Rica? Independientemente de las administraciones y los jerarcas que ha tenido este Ministerio. ¿Cree usted que se le ha dado el apoyo o la visibilidad suficiente al problema de salud pública que representa el fenómeno de drogas?
—Creo que se le ha dado seguimiento pero volvemos al punto, dependiendo de la visión del ministro o la ministra, incluso de las circunstancias. En este momento, por ejemplo, el tema de accidentes de tránsito nos preocupa muchísimo, y tiene que ver también mucho con el asunto que estamos discutiendo.
Pero le aseguro que el problema de consumo de drogas es un asunto que debe siempre estar permanente en la agenda.
¿Cree usted que se le ha dado el abordaje correcto a este tema en los últimos 10 años?
—Que que tengamos al IAFA dice mucho. Es un aliciente y es una señal de una política pública que justamente ha garantizado el abordaje de este tipo de situaciones.
Ahora, ¿se le haya dado seguimiento adecuado y IAFA?, es algo que yo no le puedo indicar con toda certeza. Pero, en mi administración yo sí voy a pedir ese ordenamiento lógico con objetivos, con impactos con mediciones.
Replantear un poco qué es lo que queremos conseguir y cómo se está midiendo.
Porque creo que lo más importante es saber si lo que estamos haciendo tiene impacto, y para esto debemos tener una métrica muy clara.
Me preocupan los planes que tenemos en Salud, el Plan Nacional de Salud y los diferentes planes.
Quiero tener métricas sumamente sencillas, pero que sean fácilmente medibles y que justamente podamos ver la cuota de colaboración de los diferentes sectores. Porque si uno no le da seguimiento a las políticas, a los planes, pasan los años y cuando nos damos cuenta estamos parecidos.
No lo logro con mis gestos en las entrevistas. En cualquier caso, esta es la expresión que casi todos mis entrevistados obtienen. Con atención escucho y tomo apuntes sobre el encuentro. | Foto por Eduardo Carmona
El fenómeno de drogas irrumpe en la vida social del mundo, e interrumpe el plan de vida de las personas.
No hace falta que nos despierten un día con la noticia de que cerraremos el IAFA para interesarnos en cómo anda nuestra política pública para el abordaje del fenómeno de drogas.
De esta entrevista me dejo el particular enfoque de salud del ministro Salas Peraza: la felicidad es salud.
La felicidad, claro, es un estado de bienestar complejo de alcanzar, porque nuestra vida es un balance constante entre la salud y la ausencia de esta.
El consumo de drogas podría estar relacionado (en algunos casos) con vacíos elementales en la vida de las personas, según el ministro:
Mientras tengamos una sociedad que no tiene las familias funcionales, o un entorno protector, siempre habrá personas que se refugien en las drogas para tratar de llenar los vacíos que genera la misma sociedad.
Le digo que debemos promover que la gente sea más feliz y que tenga más bienestar.
¿Qué tan importante es este tema? Bueno, el ejemplo de Vancouver nos podría ayudar a dimensionarlo. El abordaje al fenómeno de drogas impacta directa e indirectamente en la vida de todos. No lo olvidemos.
Los correos que me escribieron me hacen pensar que este espacio fue una gran oportunidad para exponer la urgente necesidad de que el IAFA deje de trabajar en neutro.
Como con pocos temas, me complace mucho que esta serie les haya servido para despejar algunas dudas sobre el consumo recreativo. Prometo abordar más adelante este tema. ¡Lo prometo!
Les recuerdo que siempre me pueden contactar a [email protected] Sus enfoques y comentarios son parte del corazón de esta sección. Gracias por leer, hasta la próxima.
Nota de edición: entrevista actualizada 5/08/2019 con datos suministrados por IAFA.
