La verdadera discusión debe ser cómo construir un Ecosistema Público que genere más valor para las personas.
Costa Rica enfrenta una discusión trascendental sobre el futuro de varias áreas de salud administradas por cooperativas. Para algunos sectores, fortalecer la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS) implica que la institución asuma directamente todos esos servicios. La premisa es legítima: proteger la seguridad social y preservar el carácter público, solidario y universal del sistema. Sin embargo, la pregunta de fondo merece un análisis distinto.
¿Garantizar el derecho a la salud exige necesariamente producir todos los servicios desde una sola estructura institucional?
Desde la estrategia organizacional moderna, la respuesta es no.
El economista Ronald Coase demostró que las organizaciones solo deben internalizar actividades cuando hacerlo resulta más eficiente que coordinarlas externamente. Conforme una organización crece, aumentan también sus costos de coordinación y complejidad. Por ello, absorber capacidades existentes no constituye, por sí mismo, una decisión eficiente. Debe demostrarse que esa integración producirá mejores resultados que una coordinación inteligente entre organizaciones especializadas.
En el caso de la CCSS, lo verdaderamente irrenunciable es conservar la rectoría del sistema, el financiamiento solidario, la definición del modelo de atención, los estándares de calidad, la supervisión y la garantía del acceso universal. Nada de ello exige que toda la prestación de servicios sea realizada exclusivamente por su estructura administrativa. Lo público no depende únicamente de quién ejecuta un servicio, sino del propósito que persigue, las reglas que lo gobiernan y la responsabilidad institucional que garantiza los derechos de la población.
Las cooperativas de salud no sustituyen a la CCSS. Forman parte de un ecosistema donde la Caja mantiene la conducción estratégica mientras articula capacidades complementarias para cumplir mejor su misión. Durante casi cuatro décadas este modelo ha permitido desarrollar experiencia acumulada, innovación organizacional, cercanía con las comunidades y una valiosa capacidad de adaptación a las necesidades locales. La coexistencia de distintos modelos de gestión también favorece la comparación de resultados, el aprendizaje institucional y una mayor resiliencia del sistema.
Naturalmente, un ecosistema no funciona sin gobernanza. La colaboración debe sustentarse en contratos claros, indicadores comparables, evaluación permanente de resultados, transparencia, auditoría e incentivos alineados con la calidad. Cooperar nunca significa renunciar al control; por el contrario, exige una supervisión aún más rigurosa.
La decisión sobre el futuro del modelo no debería responder a posiciones ideológicas sobre quién presta los servicios. Debe sustentarse en evidencia objetiva sobre calidad, oportunidad, continuidad, satisfacción de los usuarios, resultados sanitarios, productividad y costo total para la sociedad.
Fortalecer la CCSS no significa encerrarla dentro de sus propios límites administrativos. Significa fortalecer su capacidad para liderar, integrar y coordinar todas aquellas capacidades que contribuyen a cumplir mejor su misión.
La verdadera pregunta nunca ha sido CCSS o cooperativas. La pregunta correcta es otra: ¿Cómo puede la CCSS aprovechar, gobernar e integrar las capacidades existentes para fortalecer, de forma sostenible, el sistema público de salud que sirve a todos los costarricenses?