Los problemas públicos complejos difícilmente pueden ser resueltos, de forma eficaz y eficiente, por una sola institución. La gestión contemporánea reconoce el valor de integrar organizaciones con capacidades distintas alrededor de un propósito común, bajo reglas claras, adecuada gobernanza y rendición de cuentas. Es la lógica de los ecosistemas: coordinar capacidades complementarias para crear mayor valor público.
Costa Rica desarrolló tempranamente una experiencia que responde a esta lógica. Entre las décadas de 1980 y 1990 surgieron cuatro cooperativas de autogestión y cogestión para participar, junto con la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS), en la prestación de servicios de salud.
Desde entonces, el modelo produjo innovaciones relevantes. COOPESALUD impulsó en 1989 el primer Equipo Básico de Atención Integral de Salud (EBAIS) e implementó la atención integral en salud en nuestro país; experiencia posteriormente adoptada como uno de los pilares de la reforma nacional del sistema de salud costarricense. Las cooperativas, además, incorporaron tempranamente sistemas integrados de información y consolidaron modelos preventivos vinculados con las comunidades.
La CCSS ha mantenido las funciones esenciales del sistema: financiamiento solidario, definición del modelo de atención, establecimiento de estándares, regulación, supervisión y garantía del acceso universal. Las cooperativas han aportado capacidades complementarias: cercanía con las comunidades, flexibilidad operativa, innovación, inversión, continuidad, eficiencia y gestión orientada a resultados.
Eso es, precisamente, un ecosistema de creación de valor.
No significa sustituir al Estado ni privatizar la seguridad social. Significa reconocer que una institución pública puede fortalecer el cumplimiento de su misión articulando organizaciones con competencias diferentes bajo reglas públicas, transparencia y rendición de cuentas.
La experiencia acumulada merece evaluarse con evidencia. Las cooperativas han sido sometidas a mecanismos sistemáticos de evaluación, han alcanzado altos niveles de satisfacción de los usuarios y estudios comparativos han identificado ventajas de eficiencia frente a modelos institucionales equivalentes. Incluso, un estudio intergerencial de la CCSS publicado en el año 2020 concluyó que asumir directamente estas áreas implicaría un incremento significativo de costos operativos.
Ningún modelo está exento de evaluación, auditoría, transparencia y mejora continua. Tratándose de recursos públicos y de un derecho fundamental, el escrutinio debe ser riguroso. Pero exigir rendición de cuentas es diferente de prescindir de capacidades que han demostrado aportar valor.
El verdadero dilema, entonces, no es CCSS o cooperativas.
La pregunta es cómo puede la CCSS garantizar mejor el derecho a la salud aprovechando, gobernando y perfeccionando las capacidades que diferentes organizaciones aportan al sistema público.
La innovación institucional no siempre consiste en inventar algo nuevo. A veces significa reconocer una buena idea, perfeccionarla y proyectarla hacia el futuro.
Las instituciones más sólidas no son necesariamente las que intentan hacerlo todo por sí mismas, sino aquellas capaces de construir y gobernar un ecosistema que sirva mejor a las personas.