El proyecto de ley 24.015 se vende como una solución a la crisis sanitaria que vive Costa Rica en este momento, ya que plantea que los médicos especialistas se mantengan laborando dentro de la institución y abre portillos para la incorporación de médicos formados en el extranjero. Sin embargo, de la manera que está planteada la ley, más bien podría generar más daño al sistema de salud.
Desestimula la formación de especialistas
La formación de un médico especialista es un proceso largo: entre 9 y 14 años que incluyen la carrera de medicina, el servicio social y la especialidad. Las plazas de residencia no se abren arbitrariamente, la CCSS y las universidades definen cuántas pueden abrirse según criterios técnicos precisos, porque cada residente necesita una cantidad determinada de pacientes, rotaciones por distintos servicios y suficientes profesores para formarse bien.
Durante ese período, el médico tiene una relación trabajador-estudiante, por lo que trabaja con las mismas responsabilidades que cualquier trabajador, y estudia simultáneamente, pagando una matrícula universitaria. Durante su formación, se retiene un porcentaje de su salario, que se devuelve al finalizar 3 años de ejercicio como especialista dentro de la institución, a ese período se le conoce como retribución.
Este proyecto propone extender esa retribución a 7 años e impedir que el médico se pueda colegiar como especialista hasta completarla. Haciendo la cuenta, un especialista podría esperar hasta 20 años desde que comenzó la universidad para poder elegir libremente dónde trabajar. Eso no es retribución; es una restricción que desincentiva precisamente a quienes el sistema necesita retener.
Y el problema no es solo de años: la CCSS ya separa familias entre provincias por la falta de interés en negociar por parte de los administrativos, hay parejas de médicos que renunciaron simplemente porque querían vivir juntas y la institución se negó a asignarlas en el mismo lugar. A eso se suma que la equiparación salarial (necesaria tras la ley de salario global, que generó diferencias de más del 50% entre colegas) fue bloqueada en la Asamblea Legislativa, obligando a los especialistas a renunciar para poder optar por reingresar con salario global. El proyecto no resuelve ninguno de esos problemas; solo añade años de restricción.
Los riesgos reales sobre la calidad de formación
Si se desregula la entrada de especialistas sin criterios técnicos, los médicos no se expondrán a la cantidad necesaria de procedimientos para aprender a atender a sus futuros pacientes. Por ejemplo, un residente de ortopedia necesita realizar cierto número de reemplazos de rodilla asistido antes de poder operarlos solo; si se duplica el número de residentes, se divide esa exposición y se reduce la pericia de cada uno. No es una opinión, es lógica básica del aprendizaje por procedimientos.
La formación de especialistas también requiere rotaciones en distintos hospitales y con múltiples tutores. En geriatría, es indispensable pasar por el Hospital Nacional de Geriatría, por todas sus clínicas (como la de soporte nutricional, memoria, rehabilitación e incontinencia), cada una a cargo de especialistas con formación avanzada.
Formar médicos en hospitales periféricos con uno o dos especialistas, o permitir el ingreso masivo sin garantizar esa infraestructura docente, compromete directamente la formación del especialista y la calidad de atención que recibirán los asegurados, ya que en ningún otro hospital se cuenta con todas esas clínicas. Lo mismo pasa con ramas quirúrgicas, muchas de las cirugías especializadas se realizan únicamente en hospitales centrales y es vital que los cirujanos se expongan a dichos procedimientos para que sepan cuando tengan que derivar pacientes
El golpe a las subespecialidades
Este proyecto bloquea el acceso a subespecialidades hasta que el especialista finalice los 7 años de retribución. En la práctica, eso significa que no vamos a tener subespecialistas como los neonatólogos hasta dentro de al menos 8 años, en un contexto de déficit severo ya existente.
El daño es mayor si se considera que muchas subespecialidades en Costa Rica existen gracias a médicos que viajan al extranjero con recursos propios a profundizar su formación. Este proyecto castiga ese esfuerzo imponiendo restricciones al ejercicio profesional aun cuando la CCSS no invirtió un solo colón en esa formación.
El resultado previsible es que quienes deseen subespecializarse simplemente no regresen, agravando la fuga de talento y debilitando la atención de las poblaciones que más dependen de esos especialistas
El riesgo de la "inopia" sin estándares
Otro problema serio es que el proyecto plantea que, si se declara inopia de especialistas (como actualmente está declarado por el Ministerio de Salud) cualquier médico formado en cualquier universidad de la OCDE podría ingresar al país a prestar sus servicios. Esto suena razonable hasta que se examina el detalle: en varios países de la OCDE se imparten posgrados de medicina que no son reconocidos como especialidad médica ni siquiera en su propio país de origen. Quienes realizan esos estudios no pueden trabajar como especialistas en el país donde se formaron, pero sí podrían hacerlo en Costa Rica bajo esta ley. El criterio de pertenecer a un país de la OCDE no garantiza calidad.
Facilitar contrataciones por inopia tampoco resuelve el problema real si no existen más quirófanos, más infraestructura ni mejores condiciones laborales. Y al flexibilizar los requisitos de contratación, el proyecto reduce los estándares de calidad que protegen a las personas aseguradas, sin atacar los verdaderos cuellos de botella del sistema: infraestructura insuficiente, quirófanos limitados, problemas de gestión y el abandono deliberado de las políticas de retención de personal.
Afectación de la salud privada
Es importante entender que la práctica privada no es el enemigo del sistema público. Permite al especialista desarrollar experiencia clínica, conocer medicamentos que no se ofrecen en la CCSS y aprender técnicas innovadoras que luego introduce en la institución.
Muchos avances en la atención pública llegaron porque un especialista los desarrolló primero en el ámbito privado y luego gestionó su incorporación dentro de la seguridad social. Condicionar el ejercicio privado a 7 años de retribución no incentiva a nadie a quedarse; simplemente elimina la opción de irse.
Y el daño no recae solo sobre los médicos. Un paciente que desee una segunda opinión privada de un especialista de confianza no podrá obtenerla si ese médico no puede colegiarse como especialista durante 7 años. La restricción, pensada para retener talento dentro de la CCSS, termina también limitando el derecho de las personas a elegir libremente su atención médica.
Soluciones sí existen
El Sindicato Nacional de Médicos Especialistas junto con algunas gerencias de la CCSS formularon una Política de Retención de Médicos Especialistas (PRAME) que podrían retener al personal médico, y que según valoraciones de la propia institución, son viables operativamente, sin embargo, no han sido votadas por decisión de la presidencia ejecutiva de la CCSS.
La crisis de especialistas en la CCSS es real y merece soluciones reales. Las políticas PRAME están listas y son viables. La equiparación salarial era posible. La inversión en infraestructura es urgente. Este proyecto no hace ninguna de esas cosas. En cambio, extiende los años de restricción, abre la puerta a credenciales cuestionables, y golpea la calidad de formación que ha sido, hasta ahora, uno de los activos más valiosos del sistema de salud costarricense.
El problema no es la falta de médicos dispuestos a quedarse. El problema es que el sistema no ha hecho lo suficiente para que quedarse valga la pena.