Desde los inicios de la historia de la humanidad, ha existido un interés en elaborar diferentes productos que permitan la curación o al menos el alivio de las diferentes dolencias. Al inicio, alrededor de la curación existía un pensamiento mágico y religioso que dominaba la relación entre los enfermos y quienes pretendían curarles. Es hasta que Hipócrates ejerce la medicina, que esta deja de ser magia para convertirse en ciencia. De la medicina Hipocrática heredamos, que la observación y el análisis son la piedra angular del ejercicio de la clínica. Ese mismo principio rige para el desarrollo de los medicamentos, que cuando salen al mercado han pasado por una serie de investigaciones preclínicas y clínicas, para asegurar no solo su efectividad, sino su seguridad. Es por ello que antes de recomendar un medicamento o una terapia estamos en la obligación ética y profesional, de hacerlo basados en evidencia y no en anécdotas aisladas o experiencias personales. El nivel de evidencia para recetar un medicamento o una terapéutica es importante para no darle al usuario de un medicamento falsas expectativas.
Desde hace siglos, el cannabis ha sido conocido como un producto botánico con varias propiedades, con uso médico en el mundo antiguo. En los últimos años, ha surgido un creciente interés para emplear productos a base de cannabis con fines terapéuticos en diferentes enfermedades. Ello ha generado controversia y debate, ya que a la par del uso terapéutico, se discute su uso recreacional.
Con respeto al uso recreacional, la marihuana es una droga que puede generar adicción en hasta un 9% de los usuarios, porcentaje que aumenta cuando el consumo inicia antes de los 25 años de edad. Sin embargo, el licor y el tabaco son también drogas adictivas, pero socialmente aceptadas. Luego del consumo de licor por 10 años, entre el 12-13% desarrolla adicción y entre 15-16% de los que han consumido cocaína en el mismo período. Con respecto al tabaco sólo una de cada 3 personas que iniciaron su consumo en la adolescencia son capaces de dejarlo sin ayuda profesional.
En Costa Rica el consumo de marihuana no es prohibido, lo que es prohibido es el tráfico. Como cualquier otra droga, la marihuana tiene efectos secundarios que es importante considerar. Entre los muchos componentes de la marihuana, el delta-9- tetrahidrocannabinol (THC), es la principal sustancia psicoactiva que da el efecto buscado al fumar o ingerir la marihuana vía oral. Sin lugar a dudas, cualquier droga de uso recreacional debe contar con regulaciones tendientes a proteger la salud del consumidor y de quienes le rodean, por ejemplo la ley antitabaco, la determinación niveles permitidos de alcohol en la sangre entre quienes conducen vehículos o maquinarias, etc. Reportes relativamente recientes dan a conocer algunos de los efectos negativos de la venta de la marihuana para uso recreacional. Un estudio sobre el consumo en Colorado, reportó aumento en las muertes en accidentes de tránsito relacionadas con la marihuana, las suspensiones de la escuela, las explosiones en laboratorios y los envenenamientos de mascotas. En ese estudio, las visitas a la sala de emergencia relacionadas con la marihuana aumentaron en un 57% de 2011 a 2013. Estos datos fueron corroborados en otra publicación, donde mencionan que la tasa de visitas al emergencias en un hospital de Colorado posiblemente relacionada con el consumo de cannabis entre turistas se duplicó de 85 por 10,000 visitas en 2013 a 168 por 10,000 visitas en 2014, que fue el primer año de ventas minoristas de marihuana. Estos ejemplos pueden servir para que antes de permitir la venta legal de la marihuana en nuestro país, se tomen las medidas legales y preventivas necesarias para reducir estos riesgos.
Pero, volvamos al uso medicinal de la marihuana, ¿qué tan sólidas son las evidencias?
El cannabidiol (CBD) es uno de los más de 13 aceites que se pueden extraer de la marihuana, y que tiene un potencial terapéutico. Su concentración es baja en plantas tradicionales, por ello se requieren plantas que produzcan más CBD. Una de estas plantas es la que se conoce popularmente como “charlotte’s web” y fue modificada mediante ingeniería genética (similar a lo que algunos llamarían GMOs: organismos genéticamente modificados). Sin embargo es una planta más frágil, más propensa a pestes (bacterianas y fungicas) lo que la hace difícil de reproducir y mantener. Por lo tanto, es incorrecto decir que el "cannabis" tiene efectos positivos para muchas enfermedades, ya que los posibles efectos benéficos los da un subcomponente de la droga.
Algunos de los promotores del “uso medicinal” abogan por la elaboración artesanal del aceite de marihuana, pero un limitante en el caso de CBD es determinar la proporción adecuada del mismo con relación a otros aceites que son extraídos en procesos no comerciales. Las proporciones menores a 26-28:0.5-1 (CBD:THC) no demostraron beneficios en estudios controlados. Como parte del proceso “artesanal” quien lo prepara debe tener el equipo y el conocimiento para determinar la concentración de CBD y eso es lo que hace la diferencia. De hecho, los primeros estudios observacionales en Colorado, no demostraron ningún beneficio en niños con convulsiones de difícil manejo, ya que lo que los padres utilizaban eran tinturas artesanales de dispensarios que tenían concentraciones de CBD muy por debajo de las arriba mencionadas.
Hasta la fecha el único medicamento aprobado por la FDA es el Cannabidiol (Epidiolex R), para ser usado en dos entidades clínicas; el síndrome de Dravet y el de Lennox Gastaut, ya que se observó una respuesta similar (no inferior) cuando se comparó con otros medicamentos (30% de probabilidad de respuesta cuando dos o más medicamentos han fallado). Estos son síndromes epilépticos poco frecuentes, severos, refractarios y aparecen en la infancia temprana. Ambos están relacionados con tasas más altas de mortalidad, principalmente debido a estado epiléptico y muerte súbita. En Costa Rica, no existen estadísticas de la cantidad de pacientes con estas condiciones.
Los científicos están trabajando para comprobar si el CDB podría ayudar con la artritis, algunas personas positivas por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) han referido que ayuda a aliviar el dolor nervioso (neuropatía). Existe cierta evidencia de que también puede ayudar a mejorar los espasmos musculares relacionados con la esclerosis múltiple, y en el Alzheimer mejorar algunos síntomas. Pero los científicos todavía están tratando de demostrarlo, descubrir cómo funciona y qué dosis es la requerida. En estudios realizados en ratones de laboratorio, el aceite de CDB parece prometedor para matar las células del cáncer de mama y hacer que los medicamentos de quimioterapia funcionen mejor.
El Delta-9-THC tomado por vía oral han sido aprobados en los Estados Unidos bajo los nombres de dronabinol y nabilona. La FDA aprobó ambos para el tratamiento de las náuseas y los vómitos relacionados con la quimioterapia en pacientes que no respondieron al tratamiento estándar. En muchos ensayos clínicos, se observó que tanto el dronabinol como la nabilona funcionaron igual o mejor que algunos de los medicamentos más débiles aprobados para aliviar las náuseas y los vómitos. Los medicamentos más nuevos administrados para las náuseas y los vómitos relacionados con la quimioterapia no se han comparado directamente con el Cannabis o canabinoides en pacientes de cáncer.
En cuanto al uso en pediatría, la Academia Americana de Pediatría, reconoce el derecho de los padres a decidir dar a sus hijos con enfermedades crónicas este producto, sin embargo, no avala su utilización más allá de los usos aprobados por la FDA. Enfatiza en la necesidad de estudios controlados para demostrar su eficacia y seguridad, y también si el beneficio sobrepasa los riesgos, ya que como todo medicamento los aceites de CDB pueden tener efectos adversos que es importante considerar.
El creciente interés público y los datos publicados sobre los usos terapéuticos del cannabis crean presión tanto en los médicos como en los responsables políticos. La discusión sobre el uso médico del cannabis y los cannabinoides debe diferenciarse claramente de la discusión sobre el estado legal del cannabis recreativo. La investigación de los productos medicinales derivados de cannabinoides bajo el paradigma basado en la evidencia es imperativo. El cannabis no es “la pomada canaria”, como muchos lo quieren hacer ver, es evidente que el negocio detrás de su comercialización no siempre persigue los fines de mejorar la salud. Los usuarios deben ser informados adecuadamente de las evidencias sobre las que se basan su uso y poder tomar decisiones que favorezcan su salud, y no solo basarse en faltas expectativas.
Es necesario enfatizar en la necesidad de conducir estudios clínicos adecuadamente elaborados y monitorizados para demostrar la utilidad de los derivados del cannabis como medicamentos seguros, eficaces y efectivos, en EEUU hay muchos ensayos clínicos controlados en marcha, ojalá investigadores nacionales con experiencia en el tema se puedan sumar a estos grupos y contar con datos nacionales que permitan su uso basado en evidencias científicas y no en suposiciones.
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